:

Adı

:

Soyadı

:

Vergi Numarası

:

Şirketinizin Adı

:

Eposta

:

Telefon

Lütfen Mesai saatlerinde size ulaşabileceğimiz bir telefon numarası giriniz.
Telefon numarası girilmemiş formlar dikkate alınmayacaktır.

Ev

:

(örn:0212 244 79 40 )

İş

:

Cep

:

Adres

:

Sigortası Yapılacak Teknenin

Adı

:

( Var ise sırası ile eski adlarıda yazılmalı ! )

Sahibinin Adı/Ünvanı

:

/

Sigorta Ettirenin Adı/Ünvanı

:

/

Kullanım Amacı

:

Sefer Sahası

:

Bayrağı

:

Kaptanı

:

Yürürlükte Olan veya En Son Sigortanın

:

Prim Hasar Oranı

:

Varsa Büyük Hasarlar Hakkında Kısa Bilgi

:

İstenen Sigorta Süresi

:

İstenen Sigorta Şartı

:

Temin Edilmesi İstenen Rizikolar

:

:

İnşa Tarihi

:

İnşa Halinde ise

:

Başlangıç 

İnşa Eden Firma Adı

:

Tonaj

:

Net:

Boyutlar

:

En

İşletenin Adı/Ünvanı

:

/

Kayıtlı/Bağlı Olduğu Liman

:

Klas Müessesi

:

En Son Klas Sörvey Tarihi

:

Teknenin Cinsi

:

Taşıdığı Yükler

:

İnşa Özelliği

:

İnşa Şekli

:

Sefer Cihazları

:

Makinasının

:

Tipi

Tekne Maksimum Hızı

:

Doldurduğunuz bilgileri kontrol edin ve hatanız varsa düzeltin, 
daha sonra bilgilerinizden eminseniz "Gönder" butonuna basın.