Adı

:

Soyadı

:

E posta

:

Telefon

Lütfen Mesai saatlerinde size ulaşabileceğimiz bir telefon numarası giriniz.
Telefon numarası girilmemiş formlar dikkate alınmayacaktır.

Ev

:

(Alan Kodu-Telefon)

İş

:

Cep

:

Sigortalanacak
Evin Adresi

:

İl Plaka Kodu

:

İl

:

Kullanım Amacı

:

Deprem Teminatı İsteniyor mu?  

:

Evet  Hayır

Enflasyondan Koruma

:

(Aşağıda gireceğiniz değerlerde herhangi bir noktalama işareti kullanmayınız.)

Binanın Brüt m² Alanı

:

m²

Bina Değeri

:

Eşya Değeri

:

TL.

Cam Değeri

:

TL.

Ödenecek Prim (Yıllık)

:

Peşinat

:

Doldurduğunuz bilgileri kontrol edin ve hatanız varsa düzeltin, daha sonra 
bilgilerinizden eminseniz "Hesap" butonuna basın.