|
Adı |
: |
|
|
Soyadı |
: |
|
|
Şirketinizin Adı |
: |
(varsa) |
|
Adresi |
: |
|
|
E
posta |
: |
|
|
Telefon |
|
Lütfen Mesai saatlerinde size ulaşabileceğimiz bir telefon
numarası giriniz.
Telefon numarası girilmemiş formlar dikkate
alınmayacaktır. |
|
Ev |
: |
(ALAN
KODU - TELEFON) |
|
İş |
: |
|
|
Cep |
: |
|
|
Sigortalanacak Aracın |
|
Markası-Tipi |
: |
(Lütfen
Detaylı Yazın) |
|
Modeli |
: |
|
|
Üretim |
: |
|
|
Plaka
No |
: |
|
|
Motor
No |
: |
|
|
Şasi
No |
: |
|
|
Kullanım Tarzı |
: |
|
|
Aracın Kasko Bedeli |
: |
TL.
(Lütfen Herhangibir Noktalama İşareti Kullanmayınız.) |
|
Uygulanacak
hasarsızlık indirim oranı |
: |
|
|
İstenen İht.Mali
Sor.Sig. Maddi Limiti |
: |
|
|
Tercih edilen
Tedavi Teminatı
|
: |
|
|
Tercih edilen
Ferdi Kaza Sig. Limiti |
: |
|
|
Araçta radyo-teyp |
: |
Var
Yok
Orjinal |
|
Değeri |
: |
TL.
(Radyo-Teyp orjinal isedeğer kısmını boş geçiniz.) |
|
Ruhsat Sahibi ve Araçla İlgili Özel Bilgiler |
|
Aracınız "0 Km" de mi? |
: |
Evet |
|
Ruhsat Sahibi kişi,
aile veya firmanın araç sayısı |
: |
|
|
Ödeme |
: |
Peşin
Vadeli |
|
Prim |
: |
|
|
Peşinat |
: |
|
|
Doldurduğunuz bilgileri kontrol edin ve hatanız varsa
düzeltin, daha sonra
bilgilerinizden eminseniz "Hesap" butonuna basın.
|
|
|
|
|
| |
