Adı

:

Soyadı

:

Şirketinizin Adı

:

E posta

:

Adresi

:

Telefon

Lütfen Mesai saatlerinde size ulaşabileceğimiz bir telefon numarası giriniz.
Telefon numarası girilmemiş formlar dikkate alınmayacaktır.

Ev

:

(örneğin: 0212 244 79 40 )

İş

:

Cep

:

Sigortalanacak İşyerinin

Adresi

:

(Lütfen kaçıncı katta olduğunu belirterek detaylı yazın)

İli

:

Çalışma Konusu

:

Bina Değeri

:

(Mal sahibi değilseniz boş bırakınız.)

Emtia Değeri

:

Cam Değeri

:

Ek Teminatlardan İstenilenleri İşaretleyeniz

Sel veya Seylap Teminatı

:

Evet Hayır

Deprem Teminatı

:

Evet Hayır

Kötü Niyetli Hareketler ve Terör Teminatı

:

Evet Hayır

İş Durması Teminatı

:

Evet Hayır

Yangın Mali
Mesuliyet Teminatı

:

Evet Hayır

Doldurduğunuz bilgileri kontrol edin ve hatanız varsa düzeltin, daha sonra bilgilerinizden eminseniz "Gönder" butonuna basın.